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Obésité et fertilité

L’obésité est en augmentation significative depuis les 25 dernières années. Ce phénomène est d’autant plus inquiétant quand on sait que l’obésité morbide diminue l’espérance de vie d’environ 10 ans.

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L’OBÉSITÉ EN QUELQUES CHIFFRES

Au Canada, les estimations les plus récentes indiquent que 24.3% des hommes et 23.8% des femmes sont obèses. Ce sont les femmes entre 20 et 39 ans qui démontrent la plus forte augmentation.

 

En plus d’être associée au diabète de type 2, aux dyslipidèmies, aux maladies cardiovasculaires et aux cancers, l’obésité va avoir un impact sur la fertilité. En effet, une femme avec un surpoids ou obèse a 2.7 à 3.1 fois plus de risque d’infertilité qu’une femme de poids normal.

 

L’obésité a un impact à la fois sur les chances de concevoir spontanément en diminuant celles-ci de 5% pour chaque augmentation d’une unité d’indice de masse corporelle, mais aussi sur l’issue des traitements de fertilité (figure1).

 

figure 1: Taux d’implantation, de grossesse et de naissances vivantes en fécondation in vitro selon l’indice de masse corporelle des femmes
 
obesite-figure-1

DÉFINITIONS DE L’OBÉSITÉ

 

L’obésité se définit par un excès de tissu adipeux. Elle peut être identifiée facilement en clinique en déterminant l’indice de masse corporelle (IMC) et le tour de taille.

 

L’IMC permet de déterminer le niveau d’obésité et est calculé à partir du poids et de la taille selon la formule suivante: IMC = poids (kg) / taille 2 (m2). Plusieurs catégories d’IMC sont déterminées en fonction des risques accrus pour la santé (Tableau 1). Par exemple, une personne qui a un IMC compris entre 30.0 et 34.9 kg/m2 présente une obésité légère et a un risque élevé pour sa santé.

 

Le tour de taille est le meilleur index pour évaluer l’obésité abdominale qui est un excellent marqueur de la résistance à l’insuline. Il fait partie de la définition du syndrome métabolique qui identifie les sujets les plus à risque notamment de maladies cardiovasculaires (Tableau 2). Au Canada, l’obésité abdominale se définit comme un tour de taille ≥ 88 cm pour les femmes et ≥ 102 cm pour les hommes.

CONSÉQUENCES DE L’OBÉSITÉ SUR LA FERTILITÉ FÉMININE

 

Effets sur les fonctions endocriniennes de la reproduction

Le tissu adipeux secréte de nombreuses hormones et cytokines pro-inflammatoires comme la leptine, l’adiponectine, la résistine, l’IL6 (interleukin 6), le TNF-a (Tumour necrosis factor) qui influenceraient l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.

 

Les femmes obèses ont 3.1 fois plus de troubles menstruels et cycles anovulatoires que les femmes de poids normal.

 

Syndrome des ovaires polykystiques

Le syndrome des ovaires polykystiques est en lien avec un état d’hyperinsulinisme et d’hyperandrogénisme à l’origine de différents symptômes: oligoménorrhée ou aménorrhée (20-50%), saignement utérin dysfonctionnel (30%), diminution de la fertilité, hirsutisme (70%), acné, lésions cutanés de type acanthosis nigricans. L’hyperinsulinisme est lui même secondaire au surpoids et à la résistance à l’insuline. Ces femmes ont un risque augmenté de diabète de type 215. Trente-cinq à 70% des femmes ayant un SOPK ont un surpoids ou sont obèses

 

Le diagnostic de SOPK est posé devant la présence d’au moins 2 des 3 critères suivants: oligo ou anovulation (oligo ou aménorrhée), hyperandrogénisme clinique ou biologique et ovaires polykystiques échographiques (≥ 12 follicules de 2-9 mm / ovaire ou volume > 10 cc) (critères de Rotterdam).

 

Effets sur l’endomètre

En démontrant que malgré des embryons de bonne qualité issus de don d’ovules, les femmes obèses avaient des taux de grossesse évolutives par cycle moins importants, Bellver et al pointent le fait que l’endomètre ou son environnement pourrait avoir un rôle potentiel dans la diminution de la fertilité chez les patientes obèses (figure 2 et 3).

 

figure 2: taux de grossesse évolutive par cycle de FIV (%)pour chaque groupe d’indice de masse corporel (kg/m2)

figure 3: Taux de grossesse évolutive par cycle de FIV (%) selon la limite d’indice de masse corporelle de 25 kg/m2

 

 

Avortements spontanés

Dans une méta analyse incluant 16 études, les femmes ayant un IMC de plus de 25 kg/m2 ont 1.67 fois plus de risque d’avortement spontané (OR = 1.67; IC à 95% entre 1.25-2.25) et ceci quelque soit la méthode de conception18. Le tableau 3 montre le prévalence d’avortements spontanés dans différentes études.

CONSÉQUENCES DE L’OBÉSITÉ SUR LA FERTILITÉ MASCULINE

 

Effets sur les hormones de la reproduction

Plusieurs mécanismes proposés démontrent des altérations hormonales associées à l’obésité masculine (figure 3). Les changements hormonaux incluent la diminution de la testostérone totale et libre, des gonadotropines et l’augmentation des niveaux d’œstrogènes. Une diminution du rapport entre la testostérone et les œstrogènes a été démontrée comme associée à une diminution de la fertilité chez l’humain.

 

figure 4 : Mécanismes proposés des altérations hormonales associés l’obésité masculine

 

 

Effets sur la qualité et la quantité de sperme

Une diminution de la qualité du sperme et du potentiel reproducteur masculin est notée depuis 50 ans. Certaines études estiment que la concentration de sperme continue de diminuer de 1,5% par année aux États-Unis et dans d’autres pays occidentaux. Cette diminution n’a pas été rapportée dans les pays où l’obésité est moins prévalente. L’obésité pourrait donc être en cause dans la diminution de la fertilité et dans l’infertilité masculine. L’incidence de l’obésité est aussi trois fois plus grande chez les hommes infertiles. Le risque d’infertilité est augmenté de 20%

 

(RR1.2) chez les hommes avec surplus de poids et de 36% (RR1.36) chez les hommes obèses.

 

Une diminution de la concentration du sperme de même qu’une augmentation de la fragmentation de l’ADN spermatique a aussi été associée à l’obésité masculine. La relation entre l’obésité et l’altération des paramètres du sperme est probablement multifactorielle mais s’explique surtout par les changements hormonaux associés à l’obésité. D’autres facteurs comme le style de vie et l’accumulation de toxines dans le tissu graisseux pourraient être impliqués19.

 

Effets sur la fonction sexuelle

Les hommes obèses ont également une fréquence sexuelle diminuée comparé aux hommes avec un poids normal ce qui peut être en partie expliqué par un risque augmenté de souffrir de dysfonction érectile (RR 1.3). Chez les hommes rapportant une dysfonction érectile, 79% ont un surplus de poids ou sont obèses. La dysfonction érectile a été associée à l’infertilité. Vingt-sept pour cent des hommes infertiles rapportent une dysfonction érectile contre 11% dans un groupe contrôle d’hommes fertiles.

 

L’obésité est donc associée à une réduction de la fertilité masculine mais l’effet de l’obésité sur l’infertilité masculine semble être modeste. Peu d’études se sont penchées sur les effets du traitement (comme la perte de poids) chez les hommes obèses infertiles.

CONSÉQUENCES DE L’OBÉSITÉ SUR LES ISSUES DE LA GROSSESSE

 

Effets sur la mère

La prévalence de l’obésité chez les femmes enceintes est de 18 à 38% aux États-Unis. Plusieurs risques obstétricaux sont augmentés avec l’obésité maternelle pré grossesse. Au 1er trimestre, le risque d’avortement spontané et d’avortements à répétition (RR 1.2 et 3.5 respectivement) est augmenté de même que le risque de maladie du tube neural (deux à trois fois plus grand que chez les femmes non obèses). On note également une augmentation des grossesses gémellaires chez les femmes obèses (RR 1.44). Au 2e trimestre, l’incidence du diabète gestationnel est augmentée avec un risque relatif variant de 1.68 jusqu’à 8.32 selon la population étudiée et le degré d’obésité. Pendant le 3e trimestre, la femme obèse s’expose à des risques augmentés de désordres hypertensifs (RR 2.01 à 7.93). Le risque de pré éclampsie augmente de quatre fois chez les femmes obèses et de cinq fois chez celles qui ont une obésité morbide. Le monitoring difficile et les complications de l’anesthésie sont aussi plus fréquents.

 

En travail, il existe une augmentation du risque d’induction du travail, d’échecs d’induction, de chorioamnionites, de dystocies de l’épaule, d’accouchements instrumentés (forceps ou ventouse), de lacérations vaginales, de saignements ainsi que de césarienne chez la femme obèse. Les chances de réussir un accouchement vaginal spontané après une césarienne (AVAC) sont diminuées chez celles-ci. En post-partum, on retrouve davantage d’hémorragie, d’endométrite, d’infection de plaie, de déhiscence de plaie et de thromboses veineuses. Le risque de thrombose veineuse est également augmenté en cours de grossesse de deux à quatre fois. La femme obèse est plus à risque de ne pas allaiter ou de cesser l’allaitement plus tôt.

 

Effets sur le foetus

Les complications fœtales associées à l’obésité maternelle incluent la mort in utéro et la macrosomie mais aussi la détresse fœtale, la morbidité et mortalité néonatale, le risque d’admission aux soins intensifs néonataux et les malformations fœtales comme les anomalies du tube neural, les défauts de fermeture de la paroi abdominale, les anomalies cardiaques et les anomalies congénitales multiples (tableau 4).

 

Pourquoi y a-t-il une augmentation du risque de mort in utéro chez les femmes avec surplus de poids ou obésité comparé aux femmes avec un poids normal (RR 1.47)? Le mécanisme demeure incertain. Ce risque est augmenté de deux fois chez les femmes obèses (IMC > 30). Cette augmentation de risque ne peut s’expliquer que par l’augmentation du risque de diabète ou de pathologie hypertensive dans cette population.

 

Le nouveau-né d’une femme qui aura eu un diabète gestationnel ou qui aura pris trop de poids en grossesse ou qui est obèse sera également plus à risque de souffrir d’obésité dans l’enfance et l’adolescence. À l’âge adulte, il sera plus à risque d’être obèse, diabétique, hypertendu et d’avoir une maladie cardiovasculaire suggérant une «programmation in utéro».

 

Il faut donc insister sur l’importance du counseling pré-grossesse visant la perte de poids et la prévention de la prise de poids excessive en grossesse. Les risques et complications d’une grossesse associée à l’obésité doivent être discutés. La surveillance en cours de grossesse de la femme obèse doit être resserrée et une approche multidisciplinaire est à privilégier. Les femmes obèses devraient également prendre une multivitamine avec 5mg d’acide folique 3 mois préconception jusqu’à 12 semaines de grossesse.

CONSÉQUENCES DE L’OBÉSITÉ SUR LES TRAITEMENTS DE FERTILITÉ

 

Des études ont évalués l’impact du surpoids ou de l’obésité sur les traitements de fertilité et sur les techniques de reproduction assistée. Le tableau 5 en résume certaines qui sont pertinents.

EFFETS DE LA PERTE DE POIDS

Une perte de poids même minime de l’ordre de 5-10% permet de régulariser les cycles menstruels et d’augmenter les chances d’ovulation spontanée et de grossesse chez les personnes avec une surcharge pondérale ou obèses. Cette perte de poids est également accompagnée d’une amélioration voire une disparition des comorbidités délétères comme le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le syndrome métabolique.

 

La perte de poids doit mettre en oeuvre une stratégie à long terme dans le but de renverser le processus inflammatoire chronique qui est la source des anomalies métaboliques impliquées dans l’obésité. Cette stratégie passe par le changement des habitudes de vie avec la diète et l’exercice physique. La prise en charge multidisciplinaire par des médecins, des diététistes, des spécialistes en activités physiques ont montré leur éfficacité34,35. Les lignes directives canadiennes 2006 suggèrent d’envisager la chirurgie bariatrique chez les adultes atteints d’obésité sévère sur le plan clinique (IMC ≥ à 40 kg/m2 ou ≥ à 35 kg/m2 avec des co-morbidités associées)36. Les effets de la chirurgie bariatrique sur la reproduction sont résumés dans le tableau 6.

POINTS DE VUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES SUR L’ACCÉSSIBILITÉ DES
PATIENTES SOUFFRANT D’OBÉSITÉ AUX TRAITEMENTS DE FERTILITÉ

 

La société britannique de fertilité recommande de différer les traitements de fertilité jusqu’à un IMC < 35 kg/m2. Et chez les femmes de moins de 30 ans avec une FSH normale, une perte de poids visant un IMC < 30 kg/m2 est préférable.