Fécondation in vitro : la voie naturelle
Jacques Kadoch, MD

Table des matières

Introduction
   Historique
   Principes et avantages de la FIVn
   Indications de la FIVn
   Inconvénients de la FIVn

Conclusion

Introduction

Avoir recours à la fécondation in vitro (FIV) tout en restant en harmonie avec le cycle naturel de la femme : un défit auquel répond aujourd’hui la FIV en cycle naturel (FIVn). De plus en plus de couples sont séduits par cette technique évitant une stimulation ovarienne. Le protocole idéal de FIV n’est-il pas celui qui permet l’obtention d’un embryon avec un potentiel implantatoire élevé, à l’origine d’une grossesse unique et le tout avec un niveau d’intervention médicale minimal ?

Historique

Il y a 25 ans, Edwards et Steptoe obtinrent la première grossesse par FIV dans l'espèce humaine suite au transfert d’un embryon issu d’un cycle naturel. A cette époque, les médecins étaient complètement tributaires de la chronologie naturelle du cycle. Ainsi, le prélèvement ovocytaire se déroulait parfois au milieu de la nuit, sous anesthésie générale puisqu’une laparoscopie était nécessaire [Edwards RG, Steptoe PC, Purdy JM. Establishing fuAll-term human pregnancies using cleaving embryos grown in vitro. Br J Obstet Gynaecol. 1980 Sep;87(9):737-56]. Aucun médicament n’était alors disponible pour empêcher une ovulation spontanée prématurée. De ce fait, la rentabilité de ces cycles de FIV était très faible. Pour disposer de plusieurs embryons à la fois, il a fallu forcer la nature. Avec l’avènement des traitements de stimulation, la FIVn fut abandonnée au profit de la FIV avec stimulation ovarienne (FIVs). Plus récemment, l’équipe du Professeur René Frydman (Clamart - France) a élaboré un protocole permettant de contrôler le risque d’ovulation prématurée et de réduire le taux d’annulations en utilisant des antagonistes de la GnRH (une nouvelle classe de médicaments disponible depuis peu). Le follicule dominant reste sélectionné naturellement et l’équipe décide du moment opportun pour déclencher l’ovulation. On augmente ainsi de manière efficace la rentabilité des cycles [Rongieres-Bertrand C, Olivennes F, Righini C, Fanchin R, Taieb J, Hamamah S, Bouchard P, Frydman R. Revival of the natural cycles in in-vitro fertilization with the use of a new gonadotrophin-releasing hormone antagonist (Cetrorelix): a pilot study with minimal stimulation. Hum Reprod. 1999 Mar;14(3):683-8].

Principes et avantages de la FIVn

La FIVs a une logique de nombre : il s’agit d’obtenir le plus de follicules d’où seront prélevés le plus d’ovocytes, dans le but d’avoir le plus d’embryons possibles. Idéalement, cette multitude d’embryon permettrait de choisir le plus beau d’entre eux selon des critères morphologiques validés. Cette politique drastique de transfert embryonnaire (single embryo transfer), adoptée par certains pays A européens, n’est cependant pas monnaie courante en Amérique du Nord. Bien au contraire, on déplore plutôt une tendance à une inflation du nombre d’embryons transférés justifiée souvent par la volonté de rentabiliser au maximum pour le couple un traitement coûteux, long et contraignant, mais aussi expliquée par la concurrence effrénée qui se joue entre certaines cliniques de fertilité. La bonne pratique médicale voudrait pourtant que le pourcentage de grossesses multiples ne dépasse pas 30% des grossesses cliniques obtenues. Malheureusement, ce chiffre est bien souvent dépassé. En FIVn, le risque de grossesses multiples est réduit aux grossesses monozygotes (jumeaux identiques). De plus, l’absence d’embryons surnuméraires peut être perçue comme un avantage important pour les couples qui souhaitent éviter d’être confrontés au dilemme de la congélation ou de la destruction des embryons surnuméraires.

La FIVn présente de nombreux autres avantages. Les protocoles utilisés en FIVn restent simples comparés à ceux disponibles en FIVs. Même si le monitorage reste identique, voire plus rapproché dans certains cas, l’utilisation de drogues est réduite au maximum du fait de l’absence de désensibilisation et de stimulation ovarienne. Le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne est annulé par l’absence même de stimulation. On notera également la possibilité de réaliser des cycles consécutifs.

Indications de la FIVn

Le développement d’un programme de FIVn à la Clinique de fertilité OVO n’a pas été décidé pour des raisons philosophiques, mais bien parce que cette prise en charge peut avoir un intérêt particulier pour certains couples infertiles.

La FIVn semble être une alternative intéressante pour certaines populations de patientes ayant un mauvais pronostic. Ainsi, elle peut être une option en cas d’échecs d’implantation, définis par l’absence de grossesse malgré le transfert de plusieurs embryons de bonne qualité issus de cycle stimulé. En effet, la stimulation ovarienne entraîne une augmentation importante des taux d’oestradiol circulant pouvant être nuisible à l’implantation embryonnaire (Lédée-Bataille N, Dubanchet S, Kadoch IJ, Castelo-Branco A, Frydman R, Chaouat G. Controlled natural in vitro fertilization may be an alternative for patients with repeated unexplained implantation failure and a high uterine natural killer cell count. Fertil Steril. 2004 Jul;82(1):234-6). Les patientes jeunes ayant une réserve ovarienne en follicules anormalement basse constituent également des bonnes candidates : il semble plus intéressant d’obtenir un embryon issu d’un cycle naturel plutôt que d’avoir un nombre réduit d’embryons obtenus après une stimulation à doses maximales. Ceci est d’autant plus séduisant qAue les taux d’implantation (chance qu’a un embryon de s’implanter après son transfert dans l’utérus) en FIVn sont plus élevés que ceux obtenus après une stimulation (Castelo-Branco A, Frydman N, Kadoch IJ, Le Du A, Fernandez H, Fanchin R, Frydman R. The role of the semi natural cycle as option of treatment of patients with a poor prognosis for successful in vitro fertilization. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2004 Oct;33(6 Pt 1):518-24).

Bien entendu, la FIVn peut être également offerte à des couples ayant un bon pronostic. Ainsi, de nombreux couples consultent après échec de vasovasostomie pour bénéficier de ce traitement. La FIVn est alors associée à une micro-injection d’un spermatozoïde (ICSI) obtenus par prélèvement épididymaire. Il s’agit souvent d’une situation dans laquelle l’homme à déjà des enfants et souhaite éviter une stimulation ovarienne et éventuellement une grossesse gémellaire à sa conjointe qui est souvent jeune et sans aucun problème de fertilité (Kadoch IJ, Phillips SJ, Hemmings R, Lapensée L, Couturier B, Bissonnette F. Ongoing pregnancy after ICSI of frozen-thawed percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) retrieved spermatozoa and in vitro fertilization in a natural cycle (nIVF)).

La FIVn peut également être une alternative judicieuse pour les femmes ayant un antécédent de cancer hormonodépendant, chez qui on veut absolument éviter des stimulations ovariennes.

Inconvénients de la FIVn

Les détracteurs de la FIVn lui reproche une surveillance quotidienne très contraignante avec l'angoisse d’une ovulation prématurée, un taux élevé d’annulation, la nécessité pour les équipes de se rendre disponible nuit et jour, un taux élevé de ponction sans recueil ovocytaire, et enfin, des taux de grossesse faibles.

La FIVn n’est cependant pas la panacée et la FIVs reste le traitement de choix dans certains cas, notamment pour les patientes ayant plus de 38 ans.

Par ailleurs, le monitorage du cycle naturel est si subtil et précis, qu’il est difficile d’en acquérir rapidement l’expertise.

Conclusion

Avec le perfectionnement des milieux de culture, les progrès des techniques et de l’équipement des laboratoires, les résultats ont eu tendance à s’améliorer et ce, probablement grâce à une qualité embryonnaire meilleure. Ainsi, la FIVn peut désormais faire partie, de manière raisonnable, de l’arsenal thérapeutique moderne de l’infertilité.

Les indications de la FIVn restent encore à définir. Cette prise en charge pourrait être une alternative judicieuse, entre autres, pour les couples souffrant d’une infertilité inexpliquée, tubaire ou masculine, mais ausAsi pour ceux ayant connus des échecs d’implantations multiples en FIVs et pour les jeunes patientes ayant une réserve ovarienne ne permettant pas un recrutement folliculaire suffisant en FIVs.

Le protocole idéal de FIV n’est-il pas celui qui permet l’obtention d’un embryon avec un potentiel implantatoire élevé, à l’origine d’une grossesse unique et le tout avec un niveau d’intervention médicale minimal ?

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