Introduction
Vous êtes maintenant prêts à tenter une grossesse.
Vous avez tellement hâte d’avoir un enfant. Vous avez attendu
longtemps que le moment soit propice à la venu d’un bébé.
Vous avez enfin le partenaire idéal, vous avez un emploi stable
ou peut-être même une nouvelle maison. Après quelques
mois d’essai, rien. Vous ne vous inquiétez pas et vous
continuez à essayer en faisant un peu plus attention à
la période d’ovulation. Après six mois de tentatives,
vous êtes inquiets. Après tout, il vous semble que pour
tous vos couples d’amis, cela a fonctionné au premier essai.
Les questions de vos amis et de votre famille vous énervent.
Plus les mois passent, plus l’arrivée de la menstruation
est vécue difficilement. Vous vous posez des questions. Est-ce
que je suis trop stressée? Peut-être que c’est parce
que j’y pense trop? Et si un de nous deux avait un problème?
C’est lui ou moi?
Après un an de relations sexuelles non protégées,
environ 85% des couples auront conçu. Parmi ceux qui n’auront
pas obtenu de grossesse la première année, 50% y arriveront
la deuxième année. Lorsque la femme a moins de 30 ans,
il est justifié d’attendre plus d’un an avant d’entreprendre
une investigation pour rechercher une cause d’infertilité.
Par contre, si la femme est plus âgée ou si l’homme
ou la femme présente des facteurs de risque pour l’infertilité,
une investigation pourra être débutée plus tôt.
Le médecin que vous consulterez à la Clinique de fertilité
Ovo recherchera d’abord et traitera ensuite, si possible, les
causes de l’infertilité. La majorité des femmes
deviendront enceintes avec une évaluation et un traitement adéquat.
Votre équipe médicale vous remettra de l’information,
répondra à toutes vos questions et tentera de vous rassurer.
Une psychologue sera également mise à votre disposition
pour vous aider à traverser cette période difficile de
votre vie.
Les causes de l’infertilité
Dix à 15% des couples souffrent d’infertilité,
soit environ 330 000 au Canada. On parle en fait de diminution de fertilité
chez 84% des couples, avec 10% de stérilité chez la femme
(obstruction des trompes des deux côtés) et 6% de stérilité
chez l’homme (absence de spermatozoïdes). Les trois causes
principales sont le facteur mâle, i.e. un spermogramme anormal
(30 à 40%), les pathologies pelviennes, soit l’infection
des trompes ou l’endométriose (30 à 40%), ou les
problèmes d’ovulation (15%). L’infertilité
sera inexpliquée chez 10% des couples. Chez un tiers des couples
nous trouverons un problème exclusivement masculin, chez un autre
tiers le problème de fertilité sera retrouvé chez
la femme et chez tous les autres couples, nous trouverons une anomalie
chez les deux partenaires.
L’investigation de base consistera donc à vérifier
s’il y a ovulation chez la femme, à faire une analyse du
sperme, soit le spermogramme, et enfin à évaluer si les
trompes sont bloquées ou non par une hystérosalpingographie
(examen en radiologie). Votre médecin vérifiera si vous
êtes immunisée pour la rubéole et sinon, vous offrira
la vaccination. Nous vous suggérerons de prendre de l’acide
folique à raison de 0,4mg par jour dans le but de diminuer le
risque des maladies du tube neural chez le bébé à
venir. Nous vous encouragerons à cesser de fumer puisque la cigarette
est toxique pour les ovules et les spermatozoïdes et elle contribue
à l’infertilité. La marijuana, la cocaïne et
l’alcool en excès peuvent aussi altérer la fécondité.
Qu’est-ce que l’infertilité?
L’infertilité est définie par une incapacité
de concevoir après 12 mois de relations sexuelles non protégées.
Cette définition suggère que l’infertilité
et la fertilité soient un problème de tout ou rien. Les
chances de grossesses spontanées sont souvent sous-estimées.
Ainsi, un couple qui ne conçoit pas après un an d’exposition
est considéré infertile, ce qui sous-entend qu’il
nécessitera un traitement médical pour concevoir. En fait,
devenir enceinte est une question de chance déterminée
par plusieurs facteurs. Quand il y a des relations sexuelles régulières,
une nouvelle chance de grossesse survient à chaque cycle menstruel.
Le taux de fécondité mensuel normal se situe autour de
20% et est quand même de 6 à 8% chez les couples avec une
infertilité de moins de trois ans si la femme a moins de 30 ans.
Ce taux mensuel correspond à une probabilité de grossesse
de 40 à 60% en un an selon le nombre d’années d’infertilité.
Même si le taux de fécondité mensuel est bas, dû
à une infertilité de longue date, un facteur mâle
sévère ou un âge maternel avancé, il y a
quand même une possibilité de grossesse spontanée.
Le facteur mâle
Au questionnaire, nous rechercherons une histoire de traumatisme des
testicules, d’oreillons avec orchite, d’impuissance, de
troubles d’éjaculation, de diabète ou autres maladies.
Plus particulièrement, nous rechercherons une exposition aux
substances toxiques comme des pesticides et nous en profiterons pour
discuter des effets nocifs du tabac et de certaines drogues sur la fertilité.
Chez plus d’un tiers des couples, une anomalie sera retrouvée
au spermogramme. C’est pourquoi le spermogramme sera toujours
demandé au début de l’investigation, et ce, même
si l’homme a déjà conçu dans le passé
avec la partenaire actuelle ou une autre partenaire. Nous vous demanderons
une abstinence de deux à trois jours avant la collecte du sperme.
Le sperme pourra être recueilli par masturbation dans un contenant
propre à l’hôpital ou à la maison si vous
pouvez l’apporter rapidement à l’hôpital ou
à la clinique (en moins d’une heure). Des anomalies au
niveau de la quantité, de la mobilité et/ou de la forme
des spermatozoïdes pourront être retrouvées. Si le
spermogramme est anormal, il sera toujours répété
une deuxième fois environ un mois plus tard. Si le résultat
est encore anormal, nous vous ferons rencontrer un urologue spécialisé
en fertilité masculine pour compléter le questionnaire
et l’examen physique. S’il y a lieu, des prises de sang
pourront être demandées. L’urologue recherchera surtout
un problème qui pourrait être traité de façon
à améliorer le spermogramme. Une varicocèle sera
parfois identifiée à l’examen des testicules et
presque toujours du côté gauche. Lorsque la varicocèle
est suffisamment importante pour être détectée à
l’examen physique, une chirurgie pour cure de varicocèle
sera offerte et pourra améliorer le spermogramme et les chances
de grossesse. Malheureusement, une cause traitable ne sera retrouvée
que chez une minorité des hommes. Selon la sévérité
du problème, nous vous offrirons soit des inséminations
intra-utérines après lavage du sperme ou la fécondation
in vitro avec micro injection des spermatozoïdes.
Il y a plusieurs années, le bilan d’infertilité
incluait le test post-coïtal. Ce test a été abandonné
parce qu’il n’est pas fiable pour évaluer la fécondité
des spermatozoïdes.
Le facteur tubaire
Des trompes perméables sont essentielles pour la fécondation.
C’est à mi-chemin dans la trompe que l’ovule et les
spermatozoïdes se rencontreront. L’ovule fécondé,
i.e. l’embryon arrivera dans l’utérus environ cinq
jours après la fécondation et s’implantera le sixième
jour. Vos trompes pourraient avoir été endommagées
par une infection ancienne ou récente causée soit par
une maladie transmissible sexuellement, comme la chlamydia, ou par une
infection venant d’ailleurs (ex : appendicite avec péritonite).
L’endométriose modérée à sévère
peut aussi atteindre les trompes progressivement. L’hystérosalpingographie
est le test qui permettra de vérifier la perméabilité
des trompes. Cette technique implique l’injection de produit de
contraste à base d’iode et plusieurs radiographies. Cet
examen sera fait cinq à dix jours après le début
de la menstruation. Des crampes de type menstruelles peuvent survenir
pendant et parfois 24 à 48 heures après l’examen.
Un anti-inflammatoire comme naprosyn ou ibuprofène aidera à
réduire ces crampes. Une ou les deux trompes peuvent être
bloquées et/ou dilatées. Une laparoscopie sera alors peut-être
nécessaire pour confirmer le blocage et évaluer l’étendue
de la maladie. La laparoscopie sera diagnostique et souvent thérapeutique.
Lors de l’intervention, votre médecin pourra tenter de
débloquer les trompes, d’enlever les adhérences
(cicatrices), cautériser (brûler) l’endométriose,
bref, il essayera de faire tout ce qu’il pourra pour améliorer
votre fertilité. Toutes les chirurgies de fertilité peuvent
maintenant se faire par laparoscopie avec moins de complications et
une convalescence plus courte que la chirurgie traditionnelle.
Le facteur ovulatoire
L’anovulation expliquera les difficultés chez 15% des
couples. Si vos cycles menstruels sont réguliers, il est peu
probable que vous avez un problème d’ovulation. Cependant,
pour bien documenter une ovulation, nous vous demanderons de faire un
graphique de température basale pendant un mois ou nous ferons
un dosage sanguin de la progestérone en phase lutéale,
soit juste avant les menstruations. Si vos menstruations sont très
irrégulières (aux 30 à 60 jours ou quelques menstruations
par année seulement) il devient évident qu’il y
a un problème. Vous ovulez peut-être à l’occasion
mais comme les ovulations sont rares, les chances de devenir enceinte
sont rares elles aussi! La prolactine et la TSH (hormone qui stimule
la glande thyroïde) seront dosées car certains troubles
endocriniens peuvent perturber l’ovulation. Le dosage de la FSH
permettra d’éliminer une insuffisance ovarienne (ménopause
précoce). Si vous notez que votre pilosité est très
forte et que vous prenez du poids facilement, vous avez probablement
le syndrome des ovaires polykystiques. Ces femmes sont classiquement
anovulatoires, hirsute (pilosité forte) et souvent obèses.
Les ovaires ont plusieurs petits follicules (kystes) à l’échographie.
La résistance à l’insuline est souvent augmentée
chez ces femmes qui sont aussi plus à risque de diabète
et d’hypercholestérolémie. Si vous avez un problème
d’ovulation, votre médecin vous suggérera d’induire
votre ovulation à l’aide d’ovulants comme le citrate
de clomifène. Si votre niveau d’insuline à jeun
est augmenté, du glucophage vous sera prescrit et pourra vous
aider à ovuler.
Le citrate de clomifène est utilisé dans le traitement
de l’anovulation depuis 1962. Il agit comme un œstrogène
sélectif. Il augmente la FSH pour stimuler les ovaires. Chez
les femmes anovulatoires, nous obtenons un taux d’ovulation de
60 à 85% avec un taux de grossesse de 30 à 40%. Si nous
n’arrivons pas à faire ovuler la femme avec le citrate
de clomifène, nous aurons recours aux gonadotrophines à
petites doses.
L’infertilité inexpliquée
Chez 10% des couples, l’investigation n’aura dévoilée
aucun problème. Le couple pourra alors choisir de continuer à
tenter une grossesse sans aide pendant quelques mois ou années.
Si la femme a moins de 30 ans et que vous tentez de concevoir depuis
moins de trois ans, il y a 60% de chances que vous conceviez spontanément
pendant les trois années qui suivront. Bien sûr, la majorité
des couples qui consulte en clinique de fertilité sont pressés
et ne veulent pas attendre. Nous offrirons donc une superovulation en
fonction du choix du couple, du nombre d’années d’infertilité
et de l’âge de la femme. Plus le nombre d’années
d’infertilité est grand et\ou plus la femme est âgée,
plus il devient indiqué de débuter la superovulation.
Nous débuterons par l’utilisation du citrate de clomifène,
un médicament qui se prend par la bouche en comprimés
du 3e au 7e jour du cycle. Le citrate de clomifène va augmenter
« booster » l’ovulation. Le risque de jumeaux augmente
donc à 5% alors qu’il est de 1% pour les grossesses spontanées.
Les effets secondaires seront en général légers
et bien tolérés et consisteront en chaleurs, maux de tête
et irritabilité. Comme la majorité des grossesses surviennent
surtout pendant les trois premiers mois d’un traitement de fertilité,
si vous n’avez pas conçu après trois mois votre
médecin vous proposera de modifier le traitement. L’étape
suivante ajoutera des inséminations intra-utérines à
l’utilisation du citrate de clomifène pendant un autre
trois mois.
S’il n’y a toujours pas de grossesse, une laparoscopie
sera en général proposée si elle n’a pas
déjà été effectuée. Cette chirurgie
permettra de visualiser les trompes et de s’assurer qu’elles
sont bien normales. L’endométriose sera recherchée
et si nous la retrouvons, elle sera cautérisée. Toute
anomalie susceptible de nuire à la fertilité sera corrigée,
s’il y a lieu.
Par la suite, des superovulants plus puissants, les gonadotrophines,
seront utilisés. Il s’agit d’injections à
tous les jours, pendant une dizaine de jours, dans le muscle ou sous
la peau, qui stimulent les ovaires à produire davantage d’ovules.
Ces injections sont habituellement administrées par le conjoint.
Nous procéderons à une insémination intra-utérine
à l’ovulation. Les effets secondaires sont surtout reliés
à l’inconfort de l’injection. Après trois
mois de ce traitement, s’il n’y a pas de grossesse, la fécondation
in vitro sera la dernière option.
Nous obtenons un taux de fécondité mensuel de 5,6% avec
le citrate de clomifène qui augmente à 8,3% en ajoutant
des inséminations intra-utérines. Le taux de grossesses
obtenu avec la stimulation aux gonadotrophines et inséminations
intra-utérines est de 17,1% par cycle et de 30% ou plus en fécondation
in vitro. Figure 1. Il ne faut pas oublier de comparer ces chiffres
avec la fécondité mensuelle d’un couple fertile
normal qui est de 20%.
L’âge
L’homme demeure fertile très longtemps. Les testicules
produisent de nouveaux spermatozoïdes continuellement. Il n’en
est pas de même pour la femme. La quantité d’ovule
dans les ovaires ne va que diminuer progressivement jusqu’à
la ménopause. La ménopause survient habituellement vers
50 ans lorsque la réserve d’ovules est épuisée.
Un tiers des femmes entre 35 et 40 ans aura un problème de fertilité
et plus de la moitié des femmes après 40 ans. Depuis quelques
années, le nombre de visites en clinique de fertilité
a augmenté. De plus en plus de femmes attendent la fin de la
trentaine pour commencer leur famille à cause de leur carrière
ou tout simplement parce que l’homme « idéal »
ne s’est pas présenté auparavant. Les risques d’avoir
été exposé à une infection pelvienne ou
d’avoir développé de l’endométriose
augmentent avec l’âge. De plus, la réserve ovarienne
a significativement commencé à diminuer après 35
ans chez la plupart des femmes. Le risque de fausse couche augmente
également avec l’âge. Alors que le risque est de
10 à 15% chez les femmes de moins de 30 ans, il augmente à
40% chez la femme de 40 ans. Bien sûr, il ne faut pas faire un
enfant si ce n’est pas le bon moment mais si vous voulez des enfants
et que vous approchez de la quarantaine, il vaudrait mieux ne pas attendre
trop longtemps.
L’endométriose
L’endométriose est diagnostiquée chez 30 à
40% des femmes en clinique de fertilité. Il s’agit de petites
glandes d’endomètre (la couche interne de l’utérus)
qui passent par les trompes pendant la menstruation et qui vont s’implanter
dans la cavité pelvienne sur les ovaires, devant ou derrière
l’utérus et parfois sur la vessie ou l’intestin.
C’est une maladie parfois bien ennuyeuse qui a plusieurs facettes.
L’endométriose peut causer des douleurs menstruelles, des
douleurs aux relations sexuelles et peut être associée
à l’infertilité. Certaines femmes avec une endométriose
sévère n’ont aucune douleur et aucune difficulté
à devenir enceinte ce qui fait de cette maladie un vrai mystère.
Des études ont démontré que lorsque nous trouvons
de l’endométriose au moment de la laparoscopie et que nous
la traitons, nous améliorons les chances de grossesse.
L’anastomose tubaire
Vous avez eu une ligature des trompes dans le passé. La vie
a fait en sorte que maintenant vous le regrettez. Vous avez un nouveau
conjoint ou c’est toujours le même et vous voulez un autre
enfant. Votre médecin évaluera attentivement votre demande
et vérifiera quelle technique a été utilisée
pour vous ligaturer. Il n’est pas toujours possible de revenir
en arrière et même si nous vous offrons une chirurgie pour
restaurer votre fertilité, les chances de grossesse seront autour
de 70%. Traditionnellement, l’anastomose tubaire se fait par laparotomie,
i.e. une incision bikini avec une convalescence de plusieurs semaines.
Une technique d’anastomose tubaire par laparoscopie avec un taux
de succès équivalent à la chirurgie traditionnelle
a été développée il y a quelques années.
Il s’agit d’une chirurgie d’un jour avec une convalescence
de quelques jours seulement.
La fécondation in vitro
La dernière étape dans les traitements de fertilité
est souvent la fécondation in vitro. Il y a certaines situations
où la fécondation in vitro sera la seule option. Par exemple,
chez un couple ou la femme a eu des grossesses ectopiques à répétition
et qu’elle a perdu ses trompes. Ou chez un couple ou l’anomalie
du sperme est très importante et que les inséminations
avec donneur ne sont pas une option. Ou encore, vous avez 41 ans, et
vous ne voulez pas perdre de temps. Les inconvénients principaux
de la fécondation in vitro sont le stress, les visites, qui peuvent
être nombreuses, et les coûts. Les médicaments sont
parfois remboursés partiellement ou en totalité par les
assurances privées. Le coût de la fécondation in
vitro n’est presque jamais remboursé sauf pour un retour
d’impôt de 30% de la part du gouvernement. Les coûts
de la fécondation in vitro sont élevés mais les
taux de succès sont bien supérieurs aux autres traitements
de fertilité et sont de 30 à 50% chez la femme de 35 ans
et moins. L’âge de la femme est le facteur le plus important
et les taux de grossesse ne sont plus que de 15% à 20% chez les
femmes entre 40 et 42 ans.
Après une évaluation complète et un bilan sanguin,
si vous êtes considérés comme candidats à
la fécondation in vitro, vous débuterez vos médicaments
lors d’une menstruation. Le premier médicament est donné
en injection sous-cutanée et permet de mettre les ovaires au
repos et nous permet de prendre le contrôle du cycle pour ainsi
éviter une ovulation spontanée. Après suppression,
les gonadotrophines sont débutées pour stimuler les ovaires
à produire plusieurs ovules. Les ovules seront prélevés
par échographie par le vagin puis inséminés en
laboratoire par le sperme du conjoint. Deux ou trois jours et parfois
cinq ou six jours (embryon au stade de blastocyste) après la
collecte, deux ou trois embryons seront replacés dans l’utérus.
Des comprimés de progestérone sont placés dans
le vagin à tous les jours pour aider à l’implantation
des embryons. Le test de grossesse est effectué deux semaines
après la collecte d’ovules. La fécondation in vitro
existe depuis plus de 20 ans. Par cette technique, certains couples
réussissent à concevoir alors qu’autrement l’adoption
aurait été la seule option. Depuis une dizaine d’année,
la microinjection des spermatozoïdes directement dans l’ovule
a permis également à des hommes azoospermiques (absence
de spermatozoïdes dans l’éjaculat) de concevoir. Dans
certains cas, les spermatozoïdes peuvent être prélevés
directement dans les testicules et injectés dans les ovules.
Le don d’ovule permet également à certaines femmes
avec une ménopause prématurée ou avec une baisse
de réserve ovarienne et qui ont mal répondu à la
stimulation en fécondation in vitro, de porter une grossesse.
Les ovules d’une donneuse anonyme seront fécondés
par le sperme du conjoint et les embryons seront replacés dans
l’utérus de la femme.
Conclusion
Vous avez un projet parental? Vous tentez d’avoir un enfant depuis
une ou plusieurs années? Votre situation est particulière
ou vous recherchez une deuxième opinion? Nous sommes là
pour vous aider. Nous parlons de plus en plus ouvertement de l’infertilité
depuis quelques années. Les couples s’informent davantage
et l’information se diffuse plus facilement. Les consultations
en clinique de fertilité augmentent. L’investigation s’est
simplifiée au cours des années et est beaucoup plus facile
pour le couple. En clinique de fertilité, nous tenterons de répondre
le mieux possible à votre demande et nous respecterons vos choix.
Certains couples ne consultent que pour savoir s’il y a un problème
qui peut se corriger et sinon, ne veulent aucune aide ou médicaments.
D’autres n’iront jamais jusqu’à la fécondation
in vitro par choix ou à cause des coûts. D’autres
nous consultent en parallèle de leurs démarches d’adoption.
Ces dernières années, 65% des couples qui nous ont consultés
ont eu une grossesse avant de se rendre à l’étape
de fécondation in vitro. Nous ferons tout ce que nous pourrons
pour vous aider à réaliser votre rêve…un enfant.
Références
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology
and infertility. Sixth Edition. Lippincott Williams & Wikins. 1999.
2. Chandra A, Stephen EH. Impaired fecondity in the United States :
1982-1995. Fam Plann Perspect 1998; 30 :34-42.
3. Collins JA et al. The prognostic for live birth among untreated infertile
couples. Fertil Steril 1995; 64 :22-8.
4. Eimers JM et al. The prediction of the chance to conceive in subfertile
couples. Fertil Steril 1994; 61 :44-52.
5. Kousta E, White DM and Franks S. Modern use of clomifene citrate
in induction of ovulation. Human Reprod Update 1997; 3 :359-365.
6. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S, et the Canadian Collaborative
Group on Endometriosis Laparoscopic surgery in infertile women with
minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997; 337 :217-222.
7. Bissonnette F, Lapensée L, Bouzayen R. Outpatient laparoscopic
tubal anastomosis and subsequent fertility. Fertil Steril 1999; 72 :549-552.
8. Cuzick DS et al. Efficacity of superovulation and intrauterine insemination
in the treatment of infertility. N Engl J Med 1999; 340 :177-183
9. Bissonnette F, Lapensée L. L’investigation et le traitement
de l’infertilité, où en sommes-nous? Le Clinicien
Février 2000
10. Bissonnette F, Lapensée L. La reproduction médicalement
assistée, où en sommes-nous? Le Clinicien Mars 2000
